Obecní úřad Libníč
Libníč 85, 373 71 Rudolfov
www.libnic.cz,  email: obeclibnic@volny.cz, tel: 724 164 288

ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE
*uložení inženýrských sítí
*stanovení místní a přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci

Žadatel:..……………………………………………………………………………………….

Adresa:………………………………………………………………………………………….

Telefon, email:.………………………………………………………………………………..

Popis situace, kterých se zvláštní užívání týká..…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

Komunikace, kde má být zvláštní užívání povoleno.…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Datum:                                                               Podpis žadatele:

Stanovisko POLICIE ČR, ÚO VS DI České Budějovice

Datum:                                                              Podpis

Stanovisko vlastníka komunikace

Datum:                                                              Podpis

Přílohy
situační plánek
doklad o zaplacení správního poplatku dle z.č. 634/2004 Sb.

* nehodící se škrtněte